Reperfusion therapies in pulmonary embolism–state of the art and expert opinion: A position paper from the “Unité de Soins Intensifs de Cardiologie” group of the French Society of Cardiology
Résumé
Acute pulmonary embolism is a frequent cardiovascular emergency with an increasing incidence. The prognosis of patients with high-risk and intermediate-high-risk pulmonary embolism has not improved over the last decade. The current treatment strategies are mainly based on anticoagulation to prevent recurrence and reduce pulmonary vasculature obstruction. However, the slow rate of thrombus lysis under anticoagulation is unable to acutely decrease right ventricle overload and pulmonary vasculature resistance in patients with severe obstruction and right ventricle dysfunction. Therefore, patients with high-risk and intermediate-high-risk pulmonary embolism remain a therapeutic challenge. Reperfusion therapies may be discussed for these patients, and include systemic thrombolysis, catheter-directed therapies and surgical thrombectomy. High-risk patients require systemic thrombolysis, but may have contraindications as a result of the high risk of bleeding. In addition, intermediate-high-risk patients should not receive systemic thrombolysis, despite its high efficacy, because of prohibitive bleeding complications. Recently, percutaneous reperfusion techniques have been developed to acutely decrease pulmonary vascular obstruction with lower-dose or no thrombolytic agents and, thus, potentially higher safety than systemic thrombolysis. Some of these techniques improve key haemodynamic variables. Cardiac surgical techniques and venoarterial extracorporeal membrane oxygenation as temporary circulatory support may be useful in selected cases. The development of pulmonary embolism centres with multidisciplinary pulmonary embolism teams is mandatory to enable adequate use of reperfusion and improve outcomes. We aim to present the state of the art regarding reperfusion therapies in pulmonary embolism, but also to provide guidance on their indications and patient selection.
L’embolie pulmonaire aiguë est une urgence cardiovasculaire fréquente. Son incidence augmente rapidement tandis que sa mortalité reste stable. Le pronostic des patients à haut risque et à risque intermédiaire élevé reste médiocre sans amélioration au cours de la dernière décennie. Les stratégies de traitement actuelles reposent sur l’anticoagulation pour prévenir les récidives et réduire l’obstruction vasculaire pulmonaire. Cependant, la lyse du thrombus sous anticoagulant est lente et ne permet pas une diminution rapide de la surcharge du ventricule droit et des résistances vasculaires pulmonaires chez les patients présentant une obstruction sévère et une dysfonction ventriculaire droite. La prise en charge de ces patients reste un défi thérapeutique et peut amener à discuter des thérapies de reperfusion comme la thrombolyse systémique, les techniques percutanées par cathéter et la thrombectomie chirurgicale. La thrombolyse systémique est indiquée chez les patients à haut risque en l’absence de contre-indication formelle en raison du risque hémorragique. Mais elle ne devrait pas être utilisée chez les patients à risque intermédiaire élevé malgré son efficacité élevée en raison de complications hémorragiques rédhibitoires. Récemment, les techniques de reperfusion percutanées ont été développées visant à diminuer de manière aiguë l’obstruction vasculaire pulmonaire avec un dose réduite ou sans thrombolytique et en conséquence un profil de sécurité amélioré. Certaines de ces techniques ont démontré une grande efficacité sur les paramètres hémodynamiques clés. Enfin, les techniques de chirurgie cardiaque et le support circulatoire temporaire par ECMO veno-artérielle se sont améliorées et peuvent être utiles dans certains cas. Le développement de centres spécialisés avec une équipe multidisciplinaire est obligatoire afin de permettre une utilisation adéquate de la reperfusion pour améliorer le pronostic des patients. Ce document vise à faire un état de l’art concernant les thérapies de reperfusion de l’embolie pulmonaire tout en discutant leurs indications et la sélection des patients.
Origine : Fichiers produits par l'(les) auteur(s)